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Nocta Franquia

Como empreender no mercado de planos de saúde e seguros

Iniciamos 2024 com uma nova oportunidade para quem quer empreender no mercado de planos de saúde e seguros: a Nocta Franquia. Fabio Gomes, CEO da Nocta Seguros e Benefícios, anunciou o lançamento da franquia Nocta nas redes sociais da empresa. “É uma grande oportunidade para empreender com baixo investimento e retorno rápido”. Segundo o CEO, qualquer pessoa pode trabalhar em casa e ter o seu próprio negócio. “Tudo com o suporte contínuo de uma marca consolidada, com experiência de mais de 19 anos no mercado de planos de saúde e seguros”, disse Fabio. Assista ao vídeo completo e saiba como se tornar um Franqueado Nocta! Motivos para ser um franqueado Nocta: *Baixo investimento.*Fácil aprendizado.*Geração de receita recorrente.*Trabalho de casa, para o Brasil inteiro. Sobre a Nocta Seguros e Benefícios Somos uma plataforma especializada na consultoria e venda de Planos de saúde, Planos odontológicos e Seguros para uso pessoal, familiar ou coletivo. Com sede em Alphaville (Barueri-SP), atuamos com uma equipe de profissionais  especializados e representantes em todo o Brasil.  Entre em contato conosco pelo WhatsApp e conheça todas as vantagens da Nocta Franquia!

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Lei dos Planos de Saúde completa 25 anos

No dia 3 de junho, a Lei nº 9.656/1998, marco regulatório do setor de planos de saúde, completa 25 anos e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) destaca a importância desse divisor de águas, que trouxe garantias fundamentais para os usuários da saúde suplementar. “A regulamentação estabelecida pela Lei nº 9.656 foi essencial para assegurar aos consumidores direitos importantes na contratação de um plano de saúde e para garantir a estabilidade e a solidez desse importante mercado, possibilitando a evolução e o contínuo crescimento do setor. O conjunto de regras contribuiu para a organização do setor e assegurou aos beneficiários de plano de saúde direitos que antes só eram previstos quando expressamente registrados nos contratos’, destaca o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello. Entre as principais conquistas trazidas pela lei estão: Segmentação do plano: instituiu o plano-referência de assistência à saúde, segmentação mais completa – que contempla cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, partos e tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID-10) – e exceções de cobertura; e introduziu o conceito de planos segmentados, trazendo mais flexibilidade de escolha ao consumidor, com as coberturas previstas em cada segmentação. Internação: assegurou internação hospitalar pelo tempo que for preciso para recuperação do paciente, não podendo haver limite de dias. Antes da lei, os planos de saúde podiam estabelecer prazos máximos de internação e prazos de carência alongados e frequentemente excluíam cobertura de algumas doenças importantes, como o câncer. Coberturas: estabeleceu que as coberturas dos planos serão objeto de regulamentação pela ANS, por meio da definição de um rol de coberturas obrigatórias, revisado periodicamente, através do qual não se permite restringir a cobertura a determinadas doenças e busca-se compatibilizar a necessária atualização tecnológica dos procedimentos em saúde com a sustentabilidade do setor. Urgência e emergência: estabeleceu os conceitos de urgência e emergência e firmou a obrigatoriedade de cobertura de tais atendimentos, após cumpridos os prazos de carência. Carência: os prazos de carência foram padronizados e limitados a períodos efetivamente necessários para coibir o risco na utilização do plano. Reembolso: assegurou a possibilidade de reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Seleção de risco: estabeleceu que as operadoras são proibidas de negar clientes por conta de alguma deficiência, doença pré-existente ou idade. Aposentados e demitidos: assegurou o direito de manutenção do plano aos aposentados e em caso de demissão, rescisão ou exoneração de contrato de trabalho sem justa causa. Reajuste: fixou regras mais claras para os reajustes por faixa etária, buscando proteger os direitos dos consumidores. Rescisão: proibiu a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato em planos individuais ou familiares, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência, e desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. Funcionamento das operadoras: estabeleceu requisitos para que as operadoras obtenham autorização de funcionamento e os instrumentos à disposição da ANS passíveis de serem adotados em caso de anormalidades que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde dos beneficiários, isto é, direção fiscal ou técnica, alienação da carteira e liquidação extrajudicial. Garantias financeiras: definiu garantias para equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, contribuindo para sanear gradativamente o mercado, promovendo uma gestão mais profissional e prudente dos recursos e, portanto, tornando o setor mais solvente. Condutas infrativas: estabeleceu penalidades a que as operadoras estão sujeitas caso descumpram os contratos e regulamentos do setor, assim como a possibilidade de as operadoras firmarem Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta com o objetivo de cessar e corrigir eventuais irregularidades, inclusive indenizando os prejuízos delas decorrentes. Trouxe também o instituto do Termo de Compromisso, que prevê a possibilidade de celebração de acordo com as operadoras para implementação de práticas vantajosas aos consumidores. Ressarcimento ao SUS: instituiu a obrigatoriedade de ressarcimento, pelas operadoras, pelos serviços previstos nos contratos prestados a seus consumidores em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS). Rede de prestadores: estipulou as condições para substituição e redimensionamento da rede de prestadores de serviços de saúde e obrigações e direitos gerais dos consumidores quanto ao atendimento; e determinou que as condições de prestação de serviços de atenção à saúde devem ser reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço. Informações: determinou os dispositivos que devem constar nos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e estabelece as informações obrigatórias que as operadoras devem fornecer periodicamente à ANS sobre suas atividades e consumidores. Texto reproduzido do site da ANS

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Tudo sobre a ANS

Qual a função da ANS? Se você tem dúvidas sobre o papel da agência e como registrar reclamação do plano de saúde, confira tudo neste post. O que é ANS? ANS é a sigla da Agência Nacional de Saúde Suplementar, um órgão regulador vinculado ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Qual o papel principal da ANS? A ANS estabelece um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, o controle e a fiscalização das atividades relacionadas aos planos de saúde. Portanto, o papel principal da ANS é promover a defesa do interesse público na assistência privada à saúde, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Quando a ANS foi criada? A ANS foi instituída a partir da lei nº 9.656, de junho de 1998, e nasceu pela lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora de um setor da economia sem padrão de funcionamento. A exceção ficava por conta do seguro de assistência à saúde e das seguradoras, sob o controle econômico-financeiro da Superintendência de Seguros Privados (Susep). A saúde suplementar passou a conviver com o sistema público, consolidado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), nascido a partir da Constituição Federal de 1988. Onde fica a ANS? A sede da ANS fica na cidade do Rio de Janeiro, na Avenida Augusto Severo, n° 84, no bairro da Glória. O que é o ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS? O ROL é uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória no País. A ANS faz uma revisão do rol a cada dois anos. No caso dos planos que foram contratados antes de 1999, as operadoras devem cobrir os procedimentos previstos em contrato. A lista completa está disponível no site da agência. Como funciona a mediação da agência? A ANS orienta que, em caso de algum problema na utilização do plano de saúde, o consumidor procure primeiro sua operadora, que tem a obrigação de atendê-lo com qualidade e dentro dos prazos de atendimento estipulados pela Agência. Quando o problema não é solucionado pela operadora, o consumidor deve entrar em contato com a ANS por um de seus canais de atendimento. A reclamação registrada é enviada automaticamente para a operadora responsável, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário nos casos de não garantia da cobertura assistencial e até 10 dias úteis em casos de demandas não assistenciais. Como fazer uma reclamação do plano de saúde? O atendimento ao cidadão sobre planos de saúde é feito pela Central de Atendimento ao Consumidor na internet, pelo Disque-ANS 0800 701 9656 e pelos Núcleos da ANS existentes no País. Outras dúvidas O que é Saúde Suplementar? Saúde Suplementar refere-se à atividade que envolve a operação de planos privados de assistência à saúde no Brasil. Como funciona a segmentação assistencial? Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. Cada segmentação é composta por coberturas (consultas, exames, tratamentos, internações, parto, tratamento odontológico e outros procedimentos ambulatoriais). O plano pode ser: Obs: As operadoras podem oferecer combinações de diferentes segmentos, como por exemplo: plano com cobertura ambulatorial + cobertura hospitalar com obstetrícia ou o plano com cobertura ambulatorial + cobertura odontológica. Cabe ao consumidor escolher aquele mais conveniente e que oferecer maiores vantagens.

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O que pode mudar nos planos de saúde?

Um estudo realizado pelo consultor Marcelo Souto revisou os mais de 260 projetos de lei em discussão na Câmara dos Deputados que propõem mudanças nos planos, que vão de regras de cobertura para acompanhante a prazos máximos de carência. Confira abaixo o conteúdo publicado no site da Câmara dos Deputados. O que pode mudar nos planos de saúde? O sistema de planos privados de assistência à saúde, chamado de saúde suplementar, atende às necessidades clínicas e cirúrgicas de mais de 50 milhões de brasileiros – cerca de 25% da população. É um setor complexo, que envolve várias partes interessadas, como os consumidores, as operadoras, os prestadores de serviço e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entre outros. Cobertura Alguns projetos propõem a inclusão de grupos de atendimentos ou procedimentos entre as coberturas obrigatórias no âmbito dos planos de saúde: serviços de fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicologia, educação física e tratamentos domiciliares, entre outros. Carência em planos de saúde Alguns projetos propõem a redução dos prazos carência de máxima de cobertura dos planos de saúde, em especial para cobertura de doenças preexistentes, procedimentos de pré-natal e gravidez de alto risco. Acompanhamento de paciente internado Diversos projetos pretendem garantir que todo paciente internado tenha direito à presença de acompanhante, inclusive com a cobertura de suas despesas de alimentação. A ideia é incluir em lei esse direito, que já consta de regulamentação da ANS. Rol de procedimentos específicos A Lei 14.454/22 mudou a rotina de avaliação de novas tecnologias de tratamentos para o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, instituindo sua inclusão quando houver eficácia comprovada. Outros projetos ainda em discussão propõem a inclusão de procedimentos como cirurgia de redução de estômago, cirurgias estéticas reparadoras, reprodução assistida e vacinas, entre outros. POLÊMICA: Os planos de saúde deveriam cobrir qualquer tipo de tratamento solicitado pelo profissional de saúde? Não: a análise custo-efetividade dos tratamentos é essencial para manter o equilíbrio do sistema, evitando reajustes substanciais. Sim: se o tratamento já foi aprovado pela Anvisa para uso no país, todo paciente deveria ter direito ao mesmo. Direitos do consumidor Tratam da inclusão de direitos adicionais para os beneficiários de planos de saúde, como dispensa de autorização, prazos máximos de atendimento, justificativa de negativa, descontos, participação e franquia. Demissão, aposentadoria ou morte do titular A lei estabelece hipóteses e critérios para a manutenção de planos de saúde após demissões, aposentadoria ou morte do titular, por determinado prazo ou de forma definitiva. Projetos pretendem alterar essas normas, aumentando o prazo de manutenção do plano após demissão ou morte, ou reduzindo a carência para o aposentado garantir assistência vitalícia. Reajuste de mensalidades Outros projetos visam aumentar a participação da ANS na discussão de regras de reajuste anual de mensalidade dos planos de saúde, especialmente para planos coletivos – além de propor maior transparência das informações das operadoras que justifiquem reajustes propostos. Rescisão ou suspensão do contrato Projetos modificam as regras de rescisão ou suspensão dos contratos na saúde suplementar, prevendo garantias envolvendo forma e prazo de notificação do consumidor inadimplente. Atendimento de urgência e emergência Há projetos que pretendem ampliar garantias de atendimento de urgência e emergência para consumidores que ainda se encontram no período de carência. Credenciamento, livre escolha de profissionais e reembolso Projetos mudam os parâmetros das relações contratuais entre os planos e os médicos e outros prestadores de saúde, modificando regras de credenciamento, remuneração, livre escolha de profissionais e reembolso por atendimento fora da rede credenciada. Ressarcimento ao SUS Há projetos que definem como os planos de saúde devem ressarcir o governo federal quando beneficiários de planos forem atendidos pelo SUS, seja em hospitais públicos, contratados pelo governo ou conveniados. Fonte: Carolina Nogueira (Texto). Pablo Alejandro | Rafael Teodoro (Infográfico) – Agência Câmara de Notícias – 28/02/2023

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Principais destaques do mercado de planos de saúde em 2022

Confira o que aconteceu de mais importante no mercado de planos de saúde em 2022! No ano de 2022, tivemos muitos assuntos importantes no mercado de planos de saúde. A questão do rol taxativo ganhou destaque com a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no caso.  Rol taxativo Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o rol taxativo é uma lista de procedimentos que limita os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, na qual são incluídos exames e tratamentos. Em junho de 2022, foi sancionada o projeto de lei que acaba com o rol taxativo. Leia mais neste post do blog: Presidente sanciona lei que acaba com Rol Taxativo da ANS Antes: os planos de saúde eram obrigados a cobrir apenas o que estava previsto no chamado “rol taxativo” da ANS. Agora: os planos de saúde são obrigados a cobrir alguns procedimentos e tratamentos que estavam fora da lista de cobertura da ANS. Regras: para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir determinado tratamento, é necessário que este tenha eficácia comprovada; seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no Sistema Único de Saúde (SUS) ou por alguma entidade especializada de renome internacional. Fim do limite de consultas e sessões com psicólogos Outra decisão envolvendo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) trouxe os cuidados com a saúde mental para o centro do debate, com a Resolução Normativa nº 541/2022.  Desde julho de 2022, não há limites de cobertura de quatro categorias profissionais: fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Desta forma, os usuários de planos de saúde passam a ter cobertura ilimitada, com prescrição do médico assistente. Leia mais neste post do blog: Fim do limite para sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e outras terapias Atualizações do Rol de Procedimentos Tivemos também uma série de atualizações do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Em 2022, foram feitas 15 atualizações, através das quais foram incluídos, dentre procedimentos, medicamentos, indicações ou ampliações de uso, um total de 49 itens.  Entre eles, foram incluídos:  o teste rápido para diagnóstico da Covid-19; teste para a doença Monkeypox; transplante de fígado; quimioterápicos orais; métodos para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA); e fim do limite para número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e fonoaudiólogos.

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Fui demitido. O que acontece com o plano de saúde?

Se você tem dúvidas sobre o que acontece com o plano de saúde caso seja demitido, continue neste post para tirar todas as suas dúvidas. Primeiro, vale lembrar que as empresas não são obrigadas a contratar um plano de saúde para funcionários de carteira assinada. Muitas pessoas não sabem, mas o plano de saúde não está previsto na Consolidação das Leis do Trabalho (CLT). Portanto, é um benefício opcional.  O que diz a legislação Segundo a legislação, é possível continuar com a cobertura do plano de saúde, contanto que não seja uma demissão por justa causa, além disso o funcionário precisa ter contribuído com a mensalidade, ou seja, rateado o valor do plano com o empregador.  Agora, se a empresa paga o valor total da mensalidade, o funcionário demitido não terá direito a dar continuidade ao plano de saúde. A Lei 9.656/1998 e os normativos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamentaram o direito de permanência no plano. O Art. 30 da lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde diz: “Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral”. E como fica o pagamento do plano? Uma vez que o funcionário cumpra com os requisitos para permanecer no plano de saúde, ele passa a ser responsável pelo pagamento total da mensalidade. Por quanto tempo uma pessoa que foi demitida pode continuar no plano de saúde?  Após a demissão, é possível usufruir do plano de saúde pelo prazo de um terço do tempo em que permaneceu na empresa, sendo limitado a um prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos. Exemplos: A) O funcionário trabalhou 1 mês ou 2 na empresa, ainda assim poderá continuar usando o plano de saúde nos próximos 6 meses após rescisão com a empresa. B) O funcionário trabalhou por 15 anos na empresa, ele poderá continuar usando o plano de saúde no máximo 2 anos, mesmo que o tempo de um terço seja superior a 2 anos. O que fazer para permanecer com o plano de saúde após a demissão? É preciso informar a empresa em até 30 dias após o seu desligamento sobre o interesse em permanecer com o serviço. E se o funcionário conseguir um novo emprego, como fica o plano de saúde que ele já tinha? Se a pessoa conseguir outro emprego, não poderá continuar no plano de saúde da empresa antiga.  Você tem alguma dúvida sobre o tema? Deixe o seu comentário!

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Presidente sanciona lei que acaba com rol taxativo da ANS

A sanção da lei, que agora entra em vigor, busca evitar a descontinuidade de tratamentos médicos, especialmente daqueles que sofrem de doenças raras. O presidente Jair Bolsonaro sancionou nesta quarta-feira (21) o projeto de lei que acaba com a limitação de procedimentos cobertos pelos planos de saúde, o chamado rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pela regulamentação das operadoras do setor privado. Segundo a ANS, o rol taxativo é uma lista de procedimentos em saúde, aprovada por meio de resolução da agência e atualizada periodicamente, na qual são incluídos os exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a segmentação assistencial do plano. Conforme o texto, para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir determinado tratamento, é necessário que este tenha eficácia comprovada; seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no Sistema Único de Saúde (SUS) ou por alguma entidade especializada de renome internacional. Outra modificação trazida pela lei é o dispositivo que passa a determinar que as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde também estejam submetidas às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Fonte: Agência Brasil

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Planos de Saúde podem ser obrigados a incluir tratamentos fora da lista da ANS

A expectativa é que o Projeto Lei 2.033/22, que obriga os planos de saúde a cobrirem procedimentos terapêuticos e tratamentos fora da lista estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), seja votado amanhã, dia 30/08. Confira a matéria da Agência Brasil: Projeto que amplia rol da ANS deve ser votado na próxima terça-feira Texto assegura a incorporação de tratamentos e medicamentos eficazes Senadores, representantes do governo, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), dos planos de saúde, de médicos e familiares de pacientes discutiram em uma audiência pública temática do Senado, nesta terça-feira (23), o Projeto Lei 2.033/22, que altera a legislação atual para estabelecer hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Sob a relatoria do senador Romário (PL-RJ), o texto, já aprovado pelos deputados, obriga os planos de saúde a cobrirem procedimentos terapêuticos e tratamentos fora da lista estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS). A polêmica surgiu a partir de uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que, em junho, decidiu que as operadoras só devem cobrir o que está na lista da ANS. A expectativa é que a matéria seja pautada no plenário da Casa na próxima terça-feira (30). “Não podemos negar a essas pessoas o direito de uma existência digna e com menos sofrimento. Muitos brasileiros e brasileiras pagam caro por planos de saúde para garantir o melhor tratamento a suas famílias”, disse Romário. PacientesPara as associações ligadas a pacientes que utilizam remédios e procedimentos ainda não incorporados à lista, a adoção do rol taxativo significa deixar os doentes sem tratamento. Durante o debate, a diretora do Mães de Movimento pelo Autismo, Letícia Amaral, argumentou que o projeto assegura a incorporação de tratamentos e medicamentos comprovadamente eficazes. Ela apontou que o rol taxativo acaba por limitar o acesso a medicamentos e defendeu a aprovação do texto que veio da Câmara sem mudanças. “Não pode a norma ser tão detalhadamente específica, principalmente quando a lei é voltada para uma situação dinâmica. Estamos falando de saúde. A ciência da saúde se modifica em ritmo veloz, mas quem tem que dizer não será o legislador, mas a comunidade científica. O texto não abre brecha para charlatanismo. Dá apenas aos pacientes o direito de lutarem por suas vidas. O PL não é uma carta branca para qualquer medicamento. O rol taxativo mata”, destacou em defesa do texto. Ainda sobre as dificuldades enfrentadas pelas famílias, a fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa, Andréa Werner, mãe de uma criança com uma síndrome genética e paralisia cerebral disse que ganhou na Justiça uma liminar que garante cilindro de oxigênio portátil, terapia ocupacional e fisioterapia respiratória para o filho. Andréa deu vários exemplos de mães que, assim como ela, enfrentam uma batalha judicial com os planos de saúde que querem suspender de tratamentos que não estão previstos no rol da ANS. Outro ladoO ministro da Saúde, Marcelo Queiroga, avaliou que o texto trará riscos para a sustentabilidade financeira dos planos de saúde. O ministro defendeu o rol taxativo como forma de assegurar a incorporação de medicamentos e terapias com comprovação científica e disse que a ANS é ágil na incorporação de tecnologias e novos tratamentos. “Planos individuais praticamente não se oferecem mais; planos coletivos, por adesão. Então, na hora de se optar por ter mais procedimentos, mais medicamentos no rol, seguramente vêm atrelados custos que serão repassados para os beneficiários, e parte deles não terá condições de arcar com esses custos. Essa é a realidade”, disse. Também contrária à proposta, a diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Vera Valente, disse que é fundamental que sejam feitos aprimoramentos no texto “para garantir segurança aos milhões de pacientes”. Ela defendeu que a redação do projeto garanta que novos medicamentos e procedimentos sejam incorporados “apenas mediante comprovação do real benefício”. “Os recursos são finitos, por isso, decidir sobre a natureza do rol é decidir sobre a própria existência dos planos. A ampliação de procedimento é desejável, mas é exatamente por isso que existe um processo de avaliação de tecnologias”, alertou.

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Glossário planos de saúde: 25 termos para conhecer

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário se depara com uma porção de termos novos, próprios desse mercado.  Neste post, selecionamos os principais termos que você precisa saber sobre planos de saúde. Confira! OPERADORA / SEGURADORA: são empresas que oferecem cobertura de assistência médica e odontológica. BENEFICIÁRIO: qualquer usuário do contrato do plano de saúde ou odontológico, sendo subdividido em:  – TITULAR: é a pessoa que assina o contrato, seja Pessoa Física (PF), familiar ou adesão. No caso da contratação de Pequena e Média Empresa (PME), é possível a inclusão de vários titulares, que são normalmente funcionários e/ou sócios com vínculo com o CNPJ. No caso da contratação PME e Pessoa Jurídica (PJ), o titular do CNPJ é quem assina o contrato, e ele pode ou não ser o titular beneficiário do plano.  – DEPENDENTE: toda pessoa que apresentar vínculo com o titular (podendo ser dependente direto: cônjuge e filhos; e indiretos: pais, avós, sobrinhos, irmãos, cunhados etc, dependendo da aceitação da operadora). ANS: essa sigla se refere à Agência Nacional da Saúde que é o órgão que regulamenta e controla as regras dos contratos dos planos de assistência médica e odontológica. DECLARAÇÃO DE SAÚDE: é um aditivo do contrato em que o contratante do plano se compromete a preencher com todas as informações solicitadas sobre a sua condição de saúde. CARÊNCIA: é o tempo em que o beneficiário deverá aguardar para poder utilizar o plano de saúde contratado. Existem regras específicas para cada situação e para cada perfil de contratação.  CPT: sigla de “Cobertura Parcial Temporária” para realização de atendimentos.  CARÊNCIA PARA PARTO A TERMO: toda movimentação de Cobertura relacionada ao parto.  COPARTICIPAÇÃO: é a modalidade em que o beneficiário paga uma mensalidade menor, porém, “participa” do custeio da utilização. Algumas operadoras/seguradoras oferecem a possibilidade do beneficiário escolher se quer contratar uma categoria com ou sem coparticipação.  DOENÇAS OU CONDIÇÕES PREEXISTENTES: patologia que a pessoa possui no ato da contratação do plano de saúde ou no seu histórico médico (como uma prótese de fêmur, por exemplo, que não é uma doença, mas sim uma condição médica preexistente). REAJUSTE: é o aumento de valor aplicado anualmente nos contratos. Ele é regulamentado pela Agência Nacional da Saúde (ANS). No caso dos planos PME / PF e PJ, o reajuste acontece sempre no aniversário do contrato. Já na modalidade ADESÃO, cada administradora aplica uma data específica. PORTABILIDADE: é a possibilidade de contratar um plano de saúde, da mesma operadora ou de uma operadora diferente, sem necessidade de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. REDE CREDENCIADA: é a rede assistencial à qual o beneficiário tem direito ao escolher uma determinada categoria.  CATEGORIA: as operadoras classificam a rede credenciada por categorias, ou seja, a rede de atendimento pode ser mais simples, com hospitais de menor relevância no mercado ou limitados por região, e também oferecer categorias mais completas, com acesso aos melhores hospitais e laboratórios, com abrangência nacional. Essas categorias podem ser exclusivas ou acumulativas, dependendo da operadora. ABRANGÊNCIA: é a área de cobertura do plano de assistência médica e odontológica, que pode ser regional ou nacional. SEGMENTO (OU TIPOS DE COBERTURA):  É o tipo de atendimento que o beneficiário contrata, podendo ser:  AMBULATORIAL: o beneficiário só tem acesso a consultas e exames, sem direito à internação e cirurgias. Em algumas situações, ele tem direito ao atendimento em pronto socorro. AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM E SEM OBSTETRÍCIA: o beneficiário tem acesso a consultas, exames e atendimento hospitalar que podem ser contratados com ou sem cobertura obstétrica.  HOSPITALAR: modalidade de contratação PME e PJ, que oferece somente cobertura hospitalar (contratado normalmente por médicos) e oferecido somente por algumas SEGURADORAS.  ADESÃO: tipo de contratação realizada através de entidade de classe, em que é necessário que o beneficiário esteja estudando, ou tenha algum diploma de formação superior, ou esteja trabalhando em regime CLT, ou atue como profissional autônomo. ADMINISTRADORAS: são empresas que possibilitam a contratação de planos coletivos por adesão. ACOMODAÇÃO:  – ENFERMARIA/COLETIVO: é quando o beneficiário, ao ser internado para algum procedimento, fica acomodado em um quarto com mais 1 ou 2 pessoas que também possuam esse perfil de acomodação. – APARTAMENTO/INDIVIDUAL: é quando o beneficiário, ao ser internado para algum procedimento, fica em um quarto privativo, banheiro de uso individual e ainda conta com direito à acomodação para acompanhante.   ENTIDADE DE CLASSE: são sindicatos e associações que representam e intermediam a contratação do plano de saúde. São determinados baseado na condição do contratante (formação superior ou estudante ou funcionário CLT). Você tem alguma dúvida sobre termos que não citamos? Deixe o seu comentário!

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