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Lei dos Planos de Saúde completa 25 anos

No dia 3 de junho, a Lei nº 9.656/1998, marco regulatório do setor de planos de saúde, completa 25 anos e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) destaca a importância desse divisor de águas, que trouxe garantias fundamentais para os usuários da saúde suplementar. “A regulamentação estabelecida pela Lei nº 9.656 foi essencial para assegurar aos consumidores direitos importantes na contratação de um plano de saúde e para garantir a estabilidade e a solidez desse importante mercado, possibilitando a evolução e o contínuo crescimento do setor. O conjunto de regras contribuiu para a organização do setor e assegurou aos beneficiários de plano de saúde direitos que antes só eram previstos quando expressamente registrados nos contratos’, destaca o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello. Entre as principais conquistas trazidas pela lei estão: Segmentação do plano: instituiu o plano-referência de assistência à saúde, segmentação mais completa – que contempla cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, partos e tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID-10) – e exceções de cobertura; e introduziu o conceito de planos segmentados, trazendo mais flexibilidade de escolha ao consumidor, com as coberturas previstas em cada segmentação. Internação: assegurou internação hospitalar pelo tempo que for preciso para recuperação do paciente, não podendo haver limite de dias. Antes da lei, os planos de saúde podiam estabelecer prazos máximos de internação e prazos de carência alongados e frequentemente excluíam cobertura de algumas doenças importantes, como o câncer. Coberturas: estabeleceu que as coberturas dos planos serão objeto de regulamentação pela ANS, por meio da definição de um rol de coberturas obrigatórias, revisado periodicamente, através do qual não se permite restringir a cobertura a determinadas doenças e busca-se compatibilizar a necessária atualização tecnológica dos procedimentos em saúde com a sustentabilidade do setor. Urgência e emergência: estabeleceu os conceitos de urgência e emergência e firmou a obrigatoriedade de cobertura de tais atendimentos, após cumpridos os prazos de carência. Carência: os prazos de carência foram padronizados e limitados a períodos efetivamente necessários para coibir o risco na utilização do plano. Reembolso: assegurou a possibilidade de reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Seleção de risco: estabeleceu que as operadoras são proibidas de negar clientes por conta de alguma deficiência, doença pré-existente ou idade. Aposentados e demitidos: assegurou o direito de manutenção do plano aos aposentados e em caso de demissão, rescisão ou exoneração de contrato de trabalho sem justa causa. Reajuste: fixou regras mais claras para os reajustes por faixa etária, buscando proteger os direitos dos consumidores. Rescisão: proibiu a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato em planos individuais ou familiares, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência, e desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. Funcionamento das operadoras: estabeleceu requisitos para que as operadoras obtenham autorização de funcionamento e os instrumentos à disposição da ANS passíveis de serem adotados em caso de anormalidades que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde dos beneficiários, isto é, direção fiscal ou técnica, alienação da carteira e liquidação extrajudicial. Garantias financeiras: definiu garantias para equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, contribuindo para sanear gradativamente o mercado, promovendo uma gestão mais profissional e prudente dos recursos e, portanto, tornando o setor mais solvente. Condutas infrativas: estabeleceu penalidades a que as operadoras estão sujeitas caso descumpram os contratos e regulamentos do setor, assim como a possibilidade de as operadoras firmarem Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta com o objetivo de cessar e corrigir eventuais irregularidades, inclusive indenizando os prejuízos delas decorrentes. Trouxe também o instituto do Termo de Compromisso, que prevê a possibilidade de celebração de acordo com as operadoras para implementação de práticas vantajosas aos consumidores. Ressarcimento ao SUS: instituiu a obrigatoriedade de ressarcimento, pelas operadoras, pelos serviços previstos nos contratos prestados a seus consumidores em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS). Rede de prestadores: estipulou as condições para substituição e redimensionamento da rede de prestadores de serviços de saúde e obrigações e direitos gerais dos consumidores quanto ao atendimento; e determinou que as condições de prestação de serviços de atenção à saúde devem ser reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço. Informações: determinou os dispositivos que devem constar nos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e estabelece as informações obrigatórias que as operadoras devem fornecer periodicamente à ANS sobre suas atividades e consumidores. Texto reproduzido do site da ANS

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Tudo sobre a ANS

Qual a função da ANS? Se você tem dúvidas sobre o papel da agência e como registrar reclamação do plano de saúde, confira tudo neste post. O que é ANS? ANS é a sigla da Agência Nacional de Saúde Suplementar, um órgão regulador vinculado ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Qual o papel principal da ANS? A ANS estabelece um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, o controle e a fiscalização das atividades relacionadas aos planos de saúde. Portanto, o papel principal da ANS é promover a defesa do interesse público na assistência privada à saúde, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Quando a ANS foi criada? A ANS foi instituída a partir da lei nº 9.656, de junho de 1998, e nasceu pela lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora de um setor da economia sem padrão de funcionamento. A exceção ficava por conta do seguro de assistência à saúde e das seguradoras, sob o controle econômico-financeiro da Superintendência de Seguros Privados (Susep). A saúde suplementar passou a conviver com o sistema público, consolidado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), nascido a partir da Constituição Federal de 1988. Onde fica a ANS? A sede da ANS fica na cidade do Rio de Janeiro, na Avenida Augusto Severo, n° 84, no bairro da Glória. O que é o ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS? O ROL é uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória no País. A ANS faz uma revisão do rol a cada dois anos. No caso dos planos que foram contratados antes de 1999, as operadoras devem cobrir os procedimentos previstos em contrato. A lista completa está disponível no site da agência. Como funciona a mediação da agência? A ANS orienta que, em caso de algum problema na utilização do plano de saúde, o consumidor procure primeiro sua operadora, que tem a obrigação de atendê-lo com qualidade e dentro dos prazos de atendimento estipulados pela Agência. Quando o problema não é solucionado pela operadora, o consumidor deve entrar em contato com a ANS por um de seus canais de atendimento. A reclamação registrada é enviada automaticamente para a operadora responsável, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário nos casos de não garantia da cobertura assistencial e até 10 dias úteis em casos de demandas não assistenciais. Como fazer uma reclamação do plano de saúde? O atendimento ao cidadão sobre planos de saúde é feito pela Central de Atendimento ao Consumidor na internet, pelo Disque-ANS 0800 701 9656 e pelos Núcleos da ANS existentes no País. Outras dúvidas O que é Saúde Suplementar? Saúde Suplementar refere-se à atividade que envolve a operação de planos privados de assistência à saúde no Brasil. Como funciona a segmentação assistencial? Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. Cada segmentação é composta por coberturas (consultas, exames, tratamentos, internações, parto, tratamento odontológico e outros procedimentos ambulatoriais). O plano pode ser: Obs: As operadoras podem oferecer combinações de diferentes segmentos, como por exemplo: plano com cobertura ambulatorial + cobertura hospitalar com obstetrícia ou o plano com cobertura ambulatorial + cobertura odontológica. Cabe ao consumidor escolher aquele mais conveniente e que oferecer maiores vantagens.

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O que pode mudar nos planos de saúde?

Um estudo realizado pelo consultor Marcelo Souto revisou os mais de 260 projetos de lei em discussão na Câmara dos Deputados que propõem mudanças nos planos, que vão de regras de cobertura para acompanhante a prazos máximos de carência. Confira abaixo o conteúdo publicado no site da Câmara dos Deputados. O que pode mudar nos planos de saúde? O sistema de planos privados de assistência à saúde, chamado de saúde suplementar, atende às necessidades clínicas e cirúrgicas de mais de 50 milhões de brasileiros – cerca de 25% da população. É um setor complexo, que envolve várias partes interessadas, como os consumidores, as operadoras, os prestadores de serviço e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entre outros. Cobertura Alguns projetos propõem a inclusão de grupos de atendimentos ou procedimentos entre as coberturas obrigatórias no âmbito dos planos de saúde: serviços de fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicologia, educação física e tratamentos domiciliares, entre outros. Carência em planos de saúde Alguns projetos propõem a redução dos prazos carência de máxima de cobertura dos planos de saúde, em especial para cobertura de doenças preexistentes, procedimentos de pré-natal e gravidez de alto risco. Acompanhamento de paciente internado Diversos projetos pretendem garantir que todo paciente internado tenha direito à presença de acompanhante, inclusive com a cobertura de suas despesas de alimentação. A ideia é incluir em lei esse direito, que já consta de regulamentação da ANS. Rol de procedimentos específicos A Lei 14.454/22 mudou a rotina de avaliação de novas tecnologias de tratamentos para o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, instituindo sua inclusão quando houver eficácia comprovada. Outros projetos ainda em discussão propõem a inclusão de procedimentos como cirurgia de redução de estômago, cirurgias estéticas reparadoras, reprodução assistida e vacinas, entre outros. POLÊMICA: Os planos de saúde deveriam cobrir qualquer tipo de tratamento solicitado pelo profissional de saúde? Não: a análise custo-efetividade dos tratamentos é essencial para manter o equilíbrio do sistema, evitando reajustes substanciais. Sim: se o tratamento já foi aprovado pela Anvisa para uso no país, todo paciente deveria ter direito ao mesmo. Direitos do consumidor Tratam da inclusão de direitos adicionais para os beneficiários de planos de saúde, como dispensa de autorização, prazos máximos de atendimento, justificativa de negativa, descontos, participação e franquia. Demissão, aposentadoria ou morte do titular A lei estabelece hipóteses e critérios para a manutenção de planos de saúde após demissões, aposentadoria ou morte do titular, por determinado prazo ou de forma definitiva. Projetos pretendem alterar essas normas, aumentando o prazo de manutenção do plano após demissão ou morte, ou reduzindo a carência para o aposentado garantir assistência vitalícia. Reajuste de mensalidades Outros projetos visam aumentar a participação da ANS na discussão de regras de reajuste anual de mensalidade dos planos de saúde, especialmente para planos coletivos – além de propor maior transparência das informações das operadoras que justifiquem reajustes propostos. Rescisão ou suspensão do contrato Projetos modificam as regras de rescisão ou suspensão dos contratos na saúde suplementar, prevendo garantias envolvendo forma e prazo de notificação do consumidor inadimplente. Atendimento de urgência e emergência Há projetos que pretendem ampliar garantias de atendimento de urgência e emergência para consumidores que ainda se encontram no período de carência. Credenciamento, livre escolha de profissionais e reembolso Projetos mudam os parâmetros das relações contratuais entre os planos e os médicos e outros prestadores de saúde, modificando regras de credenciamento, remuneração, livre escolha de profissionais e reembolso por atendimento fora da rede credenciada. Ressarcimento ao SUS Há projetos que definem como os planos de saúde devem ressarcir o governo federal quando beneficiários de planos forem atendidos pelo SUS, seja em hospitais públicos, contratados pelo governo ou conveniados. Fonte: Carolina Nogueira (Texto). Pablo Alejandro | Rafael Teodoro (Infográfico) – Agência Câmara de Notícias – 28/02/2023

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Qual a cobertura obrigatória que o plano de saúde deve oferecer?

Uma dúvida frequente entre os beneficiários de planos de saúde é acerca da amplitude de cobertura que as operadoras devem oferecer. Tal dúvida pode ser facilmente sanada através da consulta pelos beneficiários do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, formulado pela ANS. Em que consiste o Rol da ANS? O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS se trata de uma lista de consultas, exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos de cobertura obrigatória para cada plano de saúde. Em outras palavras, as operadoras de planos de saúde privadas só são obrigadas, por lei, a fornecer e cobrir aqueles itens constantes do Rol, que é válido para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados “planos novos”. Ademais, o Rol também é de observância obrigatória pelos planos que, em que pese tenham sido contratados antes de 02 de janeiro de 1999, foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde, a lei 9656/98. Atualização periódica do Rol da ANS Considerando o avanço da ciência e que novas tecnologias em saúde são continuamente incorporadas à prática assistencial, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde obrigatórios é periodicamente atualizado pela ANS com a finalidade de acompanhar os avanços e manter adequada a diretriz aos planos. Neste sentido, a Resolução Normativa 470/21 regulamenta a incorporação de novas tecnologias em saúde pela saúde suplementar, oferecendo diretriz normativa para o rito de atualização do Rol, procedimento que abrange etapas administrativas e técnicas de execução contínua. A referida resolução permite, inclusive, que qualquer cidadão possa, a qualquer tempo, apresentar propostas de atualização do rol. As sugestões passam por análise de elegibilidade, análise técnica e por fim, pela face decisória. O primeiro Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 10/98, sendo constantemente atualizado por meio de Resoluções Normativas. As Resoluções Normativas estão disponíveis na internet e permite com que todos tenham acesso ao conteúdo atualizado do Rol. A Resolução Normativa atual é a 465/21, vigente desde 01 de abril de 2021. Segmentação Assistencial Para que o beneficiário tenha ciência acerca da cobertura obrigatória ou não de determinado procedimento é necessário que, além de consultar o Rol da ANS, atente-se para as cláusulas contratuais do plano contratado, assim como sua respectiva segmentação assistencial – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Tal segmentação irá definir a que tipo de atendimento o beneficiário terá direito. De igual forma, não se deve perder de vista qual a área geográfica de cobertura do plano contratado, que poderá ter abrangência nacional, estadual, incluir grupo de estados, municípios ou grupo de municípios. Fonte: Migalhas / Tamires Toledo Imagem: Freepik / DCStudio

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Novas coberturas dos planos de saúde

Novas coberturas dos planos de saúde passaram por análise e devem ser aprovadas ainda em fevereiro. A proposta de Resolução Normativa (RN) de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde contempla: – A incorporação de 60 novas tecnologias em saúde, sendo 46 relativas a medicamentos e 14 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias. – Na lista de medicamentos, estão 24 antineoplásicos orais contra diversos tipos de câncer; 21 imunobiológicos para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como psoríase, asma e esclerose múltipla; e um para tratamento de doença que leva a deformidades ósseas. – Entre os procedimentos, estão exames, terapias e cirurgias para diagnóstico e tratamento de enfermidades do coração, intestino, coluna, pulmão, mama, entre outras (lista completa no final do post). – Além disso, está sendo ampliada a cobertura de outros quatro procedimentos já existentes no Rol, através de alterações nas Diretrizes de Utilização (DUTs). – Além das incorporações de tecnologias, estão sendo propostas outras 41 atualizações entre alterações em DUTs e aprimoramento de termos descritivos de procedimentos já elencados no Rol. TRAMITAÇÃO As propostas de atualização das coberturas dos planos de saúde foram analisadas e consolidadas pela diretoria da Agência Nacional de Saúde (ANS) no dia 10 de fevereiro de 2021. A minuta final de normativa seguirá para aprovação na próxima reunião dos diretores, prevista para ocorrer ainda em fevereiro. Depois de publicada no DOU, as operadoras de planos de saúde terão 30 dias para se adequarem à norma, e na sequência as novas coberturas passarão a vigorar. O Rol de Procedimentos é válido para os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos, e para os usuários de planos contratados antes dessa data, mas que foram adaptados à Lei dos planos de saúde. Lista das recomendações de incorporação MEDICAMENTOS Antineoplásicos orais (tratamento de câncer) ABEMACICLIBE: mama RIBOCICLIBE: mama ALECTINIBE: pulmão ESILATO DE NINTEDANIBE: pulmão OSIMERTINIBE: pulmão CABOZANTINIBE: rins REGORAFENIBE: fígado LENVATINIBE: fígado COBIMETINIBE: melanoma DABRAFENIBE EM COMBINAÇÃO COM TRAMETINIBE: melanoma APALUTAMIDA: próstata ENZALUTAMIDA: próstata CITRATO DE IXAZOMIBE: mieloma LENALIDOMIDA_MIELOMA_IND1_REFRATÁRIO/RECIDIVADO: mieloma LENALIDOMIDA_MIELOMA_IND2_TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO: mieloma LENALIDOMIDA_MIELOMA_IND3_SEM TRATAMENTO PRÉVIO: mieloma LENALIDOMIDA_SIND. MIELODISPLÁSICA: mieloma IBRUTINIBE_LINFOMA DE CÉLULAS DO MANTO: linfoma IBRUTINIBE_LLC_IND1_REFRATÁRIOS/RECAÍDOS: leucemia linfocítica crônica IBRUTINIBE_LLC_IND2_PRIMEIRA LINHA: leucemia linfocítica crônica VENETOCLAX_LLC: leucemia linfocítica crônica VENETOCLAX_LMA: leucemia mieloide aguda MIDOSTAURINA_LMA: leucemia mieloide aguda NILOTINIBE_LMC: leucemia mieloide crônica Imunobiológicos (tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes) ALENTUZUMABE: esclerose múltipla NATALIZUMABE: esclerose múltipla grave com rápida evolução OCRELIZUMABE: esclerose múltipla e formas recorrentes BETAINTERFERONA 1ª: esclerose múltipla ACETATO DE GLATIRÂMER: esclerose múltipla ADALIMUMABE: hidradenite supurativa (doença de pele crônica inflamatória) OMALIZUMABE: urticária crônica ADALIMUMABE: uveíte BENRALIZUMABE: asma MEPOLIZUMABE: asma OMALIZUMABE: asma ADALIMUMABE: psoríase ETANERCEPTE: psoríase GUSELCUMABE: psoríase INFLIXIMABE: psoríase IXEQUIZUMABE: psoríase SECUQUINUMABE: psoríase USTEQUINUMABE: psoríase GOLIMUMABE: retocolite ulcerativa (doença inflamatória intestinal crônica) INFLIXIMABE: retocolite ulcerativa VEDOLIZUMABE: retocolite ulcerativa   Outros medicamentos TERAPIA INTRAVENOSA COM ÁCIDO ZOLEDRÔNICO PARA DOENÇA DE PAGET (deformidades ósseas)   PROCEDIMENTOS ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA: exame para diagnóstico de sangramento intestinal de causa obscura ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CORRENTE DE CRIOABLAÇÃO PARA O TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA: terapia para tratamento de problema cardíaco ENSAIO PARA DOSAGEM DA LIBERAÇÃO DE INTERFERON GAMA: exame para detecção de tuberculose latente em pacientes imunocomprometidos ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL: cirurgia para tratamento de problemas da coluna cervical CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL – HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: cirurgia para tratamento de hérnia de disco lombar IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI): cirurgia para tratamento de problema cardíaco RADIOTERAPIA INTRAOPERATÓRIA POR ELÉTRONS (IOERT): terapia para tratamento de câncer de mama CONSULTA COM ENFERMEIRO OBSTETRA OU OBSTETRIZ CALPROTECTINA, DOSAGEM FECAL: exame para detecção de inflamação intestinal RAZÃO DO TESTE sFlt-1/PlGF: exame para diagnóstico de risco de pré-eclâmpsia TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA: terapia para cicatrização de feridas agudas ou crônicas e queimaduras de segundo e terceiro graus OSTEOTOMIA DA MANDÍBULA E/OU MAXILAR COM APLICAÇÃO DE OSTEODISTRATOR: cirurgia para correção de deformidade na mandíbula PD-L1 – DETECÇÃO POR TÉCNICAS IMUNOHISTOQUÍMICAS: exame para detecção de expressão do PD-L1 em material de biópsia de câncer de pulmão FLT3 – PESQUISA DE MUTAÇÕES: exame para diagnóstico de leucemia mieloide aguda   ALTERAÇÕES DE DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (INCLUSÃO DE COBERTURA) TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA: amplia cobertura do procedimento para pacientes com glaucoma IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL): amplia cobertura do procedimento para pacientes pós-acidente vascular cerebral criptogênico ou ataque isquêmico transitório com causa indeterminada com suspeita de fibrilação atrial ANÁLISE MOLECULAR DE DNA: inclusão do exame de “SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA” para investigação de deficiência intelectual de causa indeterminada e inclusão de outras especialidades para a solicitação do procedimento Análise Molecular de DNA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA: alinhamento com as indicações do Ministério da Saúde para o transplante de células tronco hematopoiéticas   Fonte: ANS Foto: Freepik

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Planos de saúde passam a cobrir mais exames que auxiliam no diagnóstico e tratamento do novo Coronavírus

Novos testes passam a ser de cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar e referência. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu mais seis exames que auxiliam no diagnóstico e tratamento do novo Coronavírus na lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde. Trata-se da Resolução Normativa nº 457 que já está valendo. De acordo com o comunicado oficial da ANS, as novas incorporações buscam ampliar as possibilidades de diagnóstico da Covid-19, especialmente em pacientes graves com quadro suspeito ou confirmado, e estão alinhadas às diretrizes e protocolos do Ministério da Saúde para manejo da doença. Dessa forma, auxiliam no diagnóstico diferencial e no acompanhamento de situações clínicas que podem representar grande gravidade, como por exemplo, a presença de um quadro trombótico ou de uma infecção bacteriana causada pelo vírus. Confira a lista dos novos exames que passam a ser de cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar e referência: Dímero D (dosagem): O procedimento já é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porém, ainda não era utilizado para casos relacionados à Covid-19. É um exame fundamental para diagnóstico e acompanhamento do quadro trombótico e tem papel importante na avaliação prognóstica na evolução dos pacientes com Covid-19. Procalcitonina (dosagem): O procedimento é recomendado entre as investigações clínico-laboratoriais em pacientes graves de Covid-19, auxiliando na distinção entre situações de maior severidade e quadros mais brandos da doença. Pesquisa rápida para Influenza A e B e PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B: Esses testes são indicados para diagnóstico da Influenza. A proposta consiste na incorporação dos dois procedimentos para minimizar questões de disponibilidade e para otimizar o arsenal diagnóstico disponível. A pesquisa rápida é recomendada para investigações clínico-laboratoriais em pacientes graves. O diagnóstico diferencial é importante, pois a influenza também pode ser causa de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS). Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório e PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório: Esses testes são indicados para diagnóstico da infeção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR). A proposta consiste na incorporação dos dois procedimentos para minimizar questões de disponibilidade e para aprimorar as possibilidades. O teste rápido para o VSR é útil no diagnóstico diferencial de Covid-19 em crianças com infecção viral grave respiratória. A maioria desses testes diagnósticos já era de cobertura obrigatória no âmbito da saúde suplementar. No entanto, eles não estavam listados no rol de coberturas mínimas dos planos de saúde ou, quando já incluídos, não contemplavam pacientes com quadro suspeito ou confirmado da Covid-19. A atualização tem como objetivo ampliar as possibilidades de diagnóstico e, assim, buscar uma resposta mais rápida e efetiva para salvar vidas. Segundo a ANS, a proposta de atualização extraordinária da cobertura assistencial será reavaliada até o final do processo regular de atualização do Rol em curso, tanto quanto ao seu contexto de utilização no quadro pandêmico, quanto aos seus critérios técnicos, e será submetida a consulta pública, juntamente com as propostas de atualização elegíveis do atual ciclo de atualização. Esta é a segunda inclusão extraordinária de procedimentos relacionados ao novo Coronavírus no Rol de Procedimentos da ANS. Desde o dia 13/03, os planos de saúde são obrigados a cobrir o exame Pesquisa por RT-PCR, teste laboratorial considerado padrão ouro para o diagnóstico da infecção pela Covid-19. Fonte: Redação blog Nocta; ANS Imagem: Freepik

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telessaúde telemedicina

Beneficiário de plano de saúde pode fazer consulta por telemedicina

A telemedicina, ou telessaúde, é um procedimento que já tem cobertura obrigatória pelos planos, uma vez que se trata de uma modalidade (atendimento não presencial) com profissionais de saúde. Informe-se com a sua operadora do plano de saúde. Matéria da Agência Brasil Os beneficiários de planos de saúde podem fazer consultas por telessaúde, ou telemedicina, com a utilização da rede assistencial, da mesma forma que seriam realizadas no sistema presencial em consultórios e clínicas, que ocorriam antes da determinação do isolamento social. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os atendimentos “serão de cobertura obrigatória, uma vez atendida a diretriz de utilização do procedimento e de acordo com as regras pactuadas no contrato estabelecido entre a operadora e o prestador de serviços”. Além disso, a ANS informou que se o prestador de serviço não pertencer à rede de atendimento do plano do beneficiário, o usuário do plano poderá ser atendido e depois pedir o reembolso, se o contrato permitir essa opção. “Caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o atendimento realizado por meio dessa modalidade também terá cobertura e deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato”, indicou a ANS. “As operadoras e os prestadores de serviços de saúde trocarão informações mais precisas acerca de procedimentos realizados a distância. O início da vigência da utilização dessa alteração no TISS (Troca de Informações de Saúde Suplementar) será imediato”, orientou a agência. Medidas Essas decisões foram resultado de uma reunião da diretoria colegiada da agência reguladora, que ocorreu na semana passada. No encontro, que definiu novas medidas para o setor de planos de saúde no enfrentamento ao coronavírus, foram propostas ações para organizar a utilização da telessaúde, flexibilizar normativas econômico-financeiras e adotar medidas regulatórias temporárias na fiscalização. “As deliberações visam a minimizar os impactos da pandemia na saúde suplementar, permitindo que as operadoras de planos de saúde respondam de maneira mais efetiva às prioridades assistenciais deflagradas pela covid-19”, disse a ANS. O órgão regulador acrescentou que para facilitar o uso imediato da telessaúde no setor e garantir a segurança jurídica necessária, vai ser aplicado o entendimento de que a utilização desse tipo de serviço não depende de alteração contratual para se adequar às regras de celebração de contratos entre operadoras e prestadores de serviços, em especial as dispostas nas resoluções normativas n° 363 e 364, de 2015. A ANS advertiu, no entanto, que para que os atendimentos sejam feitos por meio de telemedicina, é preciso prévio ajuste entre as operadoras e os prestadores de serviços integrantes de sua rede, como, por exemplo, troca de e-mail e troca de mensagem eletrônica no site da operadora que permita a identificação dos serviços que podem ser prestados em atendimento telessaúde. A agência destacou que devem ser definidos também os valores que vão remunerar os serviços prestados e os ritos a serem observados para faturamento e pagamento dos serviços. “É necessário, ainda, que tal instrumento permita a manifestação da vontade de ambas as partes”, observou a agência. Esse entendimento vai valer enquanto o país estiver em situação de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN). No entanto, se após esse período, os atendimentos continuarem autorizados pela legislação e regulação nacional, será necessário ajustar os instrumentos contratuais que definem as regras para o relacionamento entre operadoras e prestadores de serviços de saúde. A ANS chamou atenção também para o fato de que a telessaúde é um procedimento que já tem cobertura obrigatória pelos planos, uma vez que se trata de uma modalidade de consulta com profissionais de saúde. Por isso, no entendimento da agência, não há motivo para se falar em inclusão de procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Em consequência, os profissionais devem observar as normativas dos conselhos profissionais de Saúde e/ou do Ministério da Saúde. Fiscalização O órgão regulador garantiu que, neste momento de crise, a fiscalização será ainda mais atuante para que o consumidor não fique sem a assistência contratada. Os prazos que foram prorrogados não deverão ser ultrapassados, resguardando o direito do beneficiário ao seu atendimento. Sendo assim, casos que tiveram os prazos dobrados, se forem ultrapassados serão tratados pela reguladora com as apurações e eventuais sanções previstas para atrasos nas situações normais. A cobertura obrigatória continua garantida a todos os beneficiários. Os prazos não foram prorrogados para os casos de urgência e emergência, quando o atendimento deve ser imediato, em que o médico assistente justifique, por meio de atestado, que determinado procedimento não poderá ser adiado; nos tratamentos que não podem ser interrompidos ou adiados por colocar em risco a vida do paciente, como nos casos de pré-natal, parto e puerpério; no caso de doentes crônicos, tratamentos continuados, revisões pós-operatórias, diagnóstico e terapias em oncologia, psiquiatria e aqueles tratamentos cuja não realização ou interrupção coloque em risco o paciente, conforme declaração do médico assistente. Efeitos financeiros Para reduzir os impactos econômico-financeiros da pandemia e as possíveis consequências para o setor de saúde suplementar, a ANS decidiu antecipar os efeitos do congelamento da margem de solvência para as operadoras que manifestem a opção pela adoção antecipada do capital baseado em riscos (CBR). Segundo a reguladora, a margem de solvência é um montante variável, a ser observada em função do volume de contraprestações e eventos indenizáveis aferidos pela operadora. A intenção é assegurar liquidez ao setor, uma vez que o congelamento de percentual de exigência crescia mensalmente. Conforme a ANS, estudos técnicos indicaram uma redução de, aproximadamente, R$ 1 bilhão da quantia exigida para todo o setor, utilizando como referência as projeções para o mês de dezembro de 2019. As exigências de provisões de passivo também foram flexibilizadas. A agência transferiu de 2020 para 2021 o início da exigência das provisões de passivo para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio (PIC) e para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados ocorridos no SUS (PEONA SUS). “Com a postergação, fica adiada também a exigência de constituição de ativos garantidores, recursos que as operadoras necessitam manter para garantir na mesma proporção essas novas provisões de passivo”, informou. “Estudos

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diferença entre urgência e emergênca

Qual a diferença entre urgência e emergência?

Depois de explicar qual é a diferença entre urgência e emergência, você vai entender por que é importante saber, principalmente, se for gestor de pessoas ou da área de Recursos Humanos e lida com os altos índices de sinistralidade do plano de saúde.   Estamos acostumados a ver a palavra “Emergência” na fachada de hospitais, postos de saúde e ambulâncias, mas nem sempre o uso desse termo é o correto em uma ocorrência médica.   Casos de emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por exemplo, um infarto do coração. Enquanto que os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais (por exemplo, uma fratura causada por uma queda) ou de complicações na gravidez, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementas (ANS).   Mais exemplos   Existem alguns casos na emergência que necessitam de intervenção urgente, ou seja, não podem se prolongar. As diferenças no significado de ambas as palavras abrangem mais o campo científico. Por exemplo: certas hemorragias, paradas respiratórias e cardiovasculares são consideradas emergências.   Luxações, torções, fraturas (dependendo da gravidade, pois fraturas expostas, por exemplo, são consideradas extremamente graves e têm caráter emergencial) e doenças como dengue, catapora e sarampo são dotadas de um caráter mais urgente.   Custo no Plano de Saúde   Para Helton Reis Ribeiro, responsável pela Expansão de Novos Negócios da Nocta Seguros, o uso inadequado do plano de saúde acaba sendo um fardo para o RH administrar. “Quando o plano de saúde é utilizado com alta frequência ou de forma incorreta pelos colaboradores, a empresa pode arcar com uma alta sinistralidade e reajustes na renovação do benefício”, comenta.   Sinistralidade Cada utilização em saúde é um sinistro. Isso significa que cada vez que um funcionário vai ao médico, ao ambulatório ou ao laboratório, está utilizando o plano. Consequentemente, pode estar aumentando a sinistralidade do contrato.   A sinistralidade é medida somando os sinistros e dividindo pelo valor do prêmio pago para chegar a um percentual. Se estiver elevado em relação ao anterior, ou acima da margem técnica estabelecida pela operadora, será aplicado um reajuste.   Uma das formas de reduzir a sinistralidade é promover o uso consciente do plano de saúde, por meio de campanhas de saúde dentro da empresa, para diminuir as idas ao pronto-socorro sem caráter de emergência. Deve-se evitar ao máximo, pois esse tipo de atendimento envolve custos muito altos. Outro ponto: uma pessoa que não precisa desse atendimento de emergência fica exposta a outras doenças, até sérias, que “circulam” no mesmo ambiente. Ou seja: se não estava doente, pode ficar!   Uma consultoria de qualidade pode ajudá-lo a estipular métricas de uso do plano e ações para redução de sinistralidade. Veja aqui.   É preciso educar os colaboradores para a utilização racional desse benefício. Como falamos acima, a elevação desse índice ocorre quando há uso indevido ou inadequado das coberturas oferecidas pelo plano, considerando o valor do prêmio estimado. A consequência direta é o aumento das despesas, decorrente também do número excessivo de consultas, exames e terapias realizados por parte dos beneficiários, os quais muitas vezes se mostram desnecessários.   “Todos precisam estar conscientes de utilizar o plano de saúde com liberdade e responsabilidade. O uso adequado, racional e só quando realmente necessário beneficia a todos”, conclui Helton. Este outro post pode te ajudar a se comunicar melhor com seus funcionários, inclusive, para fazer campanhas de saúde: Os melhores canais para se comunicar com seus funcionários   Fontes: Redação Nocta; ANS; Site Iped; Tudo Sobre Seguros; Imagem destaque: Freepik

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