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Glossário planos de saúde: 25 termos para conhecer

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário se depara com uma porção de termos novos, próprios desse mercado. 

Neste post, selecionamos os principais termos que você precisa saber sobre planos de saúde. Confira!

OPERADORA / SEGURADORA: são empresas que oferecem cobertura de assistência médica e odontológica.

BENEFICIÁRIO: qualquer usuário do contrato do plano de saúde ou odontológico, sendo subdividido em: 

– TITULAR: é a pessoa que assina o contrato, seja Pessoa Física (PF), familiar ou adesão. No caso da contratação de Pequena e Média Empresa (PME), é possível a inclusão de vários titulares, que são normalmente funcionários e/ou sócios com vínculo com o CNPJ. No caso da contratação PME e Pessoa Jurídica (PJ), o titular do CNPJ é quem assina o contrato, e ele pode ou não ser o titular beneficiário do plano. 

– DEPENDENTE: toda pessoa que apresentar vínculo com o titular (podendo ser dependente direto: cônjuge e filhos; e indiretos: pais, avós, sobrinhos, irmãos, cunhados etc, dependendo da aceitação da operadora).

ANS: essa sigla se refere à Agência Nacional da Saúde que é o órgão que regulamenta e controla as regras dos contratos dos planos de assistência médica e odontológica.

DECLARAÇÃO DE SAÚDE: é um aditivo do contrato em que o contratante do plano se compromete a preencher com todas as informações solicitadas sobre a sua condição de saúde.

CARÊNCIA: é o tempo em que o beneficiário deverá aguardar para poder utilizar o plano de saúde contratado. Existem regras específicas para cada situação e para cada perfil de contratação. 

CPT: sigla de “Cobertura Parcial Temporária” para realização de atendimentos. 

CARÊNCIA PARA PARTO A TERMO: toda movimentação de Cobertura relacionada ao parto. 

COPARTICIPAÇÃO: é a modalidade em que o beneficiário paga uma mensalidade menor, porém, “participa” do custeio da utilização. Algumas operadoras/seguradoras oferecem a possibilidade do beneficiário escolher se quer contratar uma categoria com ou sem coparticipação. 

DOENÇAS OU CONDIÇÕES PREEXISTENTES: patologia que a pessoa possui no ato da contratação do plano de saúde ou no seu histórico médico (como uma prótese de fêmur, por exemplo, que não é uma doença, mas sim uma condição médica preexistente).

REAJUSTE: é o aumento de valor aplicado anualmente nos contratos. Ele é regulamentado pela Agência Nacional da Saúde (ANS). No caso dos planos PME / PF e PJ, o reajuste acontece sempre no aniversário do contrato. Já na modalidade ADESÃO, cada administradora aplica uma data específica.

PORTABILIDADE: é a possibilidade de contratar um plano de saúde, da mesma operadora ou de uma operadora diferente, sem necessidade de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem.

REDE CREDENCIADA: é a rede assistencial à qual o beneficiário tem direito ao escolher uma determinada categoria. 

CATEGORIA: as operadoras classificam a rede credenciada por categorias, ou seja, a rede de atendimento pode ser mais simples, com hospitais de menor relevância no mercado ou limitados por região, e também oferecer categorias mais completas, com acesso aos melhores hospitais e laboratórios, com abrangência nacional. Essas categorias podem ser exclusivas ou acumulativas, dependendo da operadora.

ABRANGÊNCIA: é a área de cobertura do plano de assistência médica e odontológica, que pode ser regional ou nacional.

SEGMENTO (OU TIPOS DE COBERTURA): 

É o tipo de atendimento que o beneficiário contrata, podendo ser: 

AMBULATORIAL: o beneficiário só tem acesso a consultas e exames, sem direito à internação e cirurgias. Em algumas situações, ele tem direito ao atendimento em pronto socorro.

AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM E SEM OBSTETRÍCIA: o beneficiário tem acesso a consultas, exames e atendimento hospitalar que podem ser contratados com ou sem cobertura obstétrica. 

HOSPITALAR: modalidade de contratação PME e PJ, que oferece somente cobertura hospitalar (contratado normalmente por médicos) e oferecido somente por algumas SEGURADORAS. 

ADESÃO: tipo de contratação realizada através de entidade de classe, em que é necessário que o beneficiário esteja estudando, ou tenha algum diploma de formação superior, ou esteja trabalhando em regime CLT, ou atue como profissional autônomo.

ADMINISTRADORAS: são empresas que possibilitam a contratação de planos coletivos por adesão.

ACOMODAÇÃO: 

– ENFERMARIA/COLETIVO: é quando o beneficiário, ao ser internado para algum procedimento, fica acomodado em um quarto com mais 1 ou 2 pessoas que também possuam esse perfil de acomodação.

– APARTAMENTO/INDIVIDUAL: é quando o beneficiário, ao ser internado para algum procedimento, fica em um quarto privativo, banheiro de uso individual e ainda conta com direito à acomodação para acompanhante.  

ENTIDADE DE CLASSE: são sindicatos e associações que representam e intermediam a contratação do plano de saúde. São determinados baseado na condição do contratante (formação superior ou estudante ou funcionário CLT).

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