fbpx

O que é sinistralidade em plano de saúde?

Entenda como o índice de sinistralidade pode impactar no reajuste dos planos de saúde empresariais

Certamente, você já ouviu falar em sinistralidade, mas não sabe bem o que significa. Se você busca um plano de saúde para seus colaboradores, é importante entender como funciona essa taxa para não ter um aumento dos custos com o benefício.

Neste post, explicamos como a sinistralidade em plano de saúde é calculada e como impacta nos custos.

O que é sinistralidade?

No mercado de seguros, a palavra sinistro está relacionada a qualquer ocorrência com o bem segurado, quando sofre um acidente ou prejuízo material. No caso dos planos de saúde empresariais, a sinistralidade está ligada ao uso do plano pelo beneficiário.

Cada vez que o plano de saúde é acionado para qualquer tipo de procedimento (consultas, exames e cirurgias), essas ações são denominadas sinistros. 

Em um determinado momento, é realizado um cálculo para verificar se o plano de saúde está onerando além do aceitável pela operadora. A sinistralidade mostra isso, a relação do número de procedimentos acionados e o valor pago pela empresa para o plano de saúde.

Como a sinistralidade impacta no plano de saúde

O reajuste baseado em sinistralidade nos planos coletivos empresariais ou por adesão é previamente acordado entre a empresa e a operadora contratada. É realizado uma análise das despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, levando em conta os 12 meses anteriores à data base de aniversário, considerada como o mês de assinatura do Contrato.

Trata-se de um percentual de reajuste que será aplicado na mensalidade caso o índice de sinistralidade esteja acima do que foi estabelecido em contrato no período de apuração.

Uma vez que a contratação do plano é coletiva, a sinistralidade daquele contrato também será avaliada coletivamente. Como o plano de saúde é um seguro, aplica-se o conceito da mutualidade. Ou seja, o uso responsável e consciente por parte dos beneficiários é um fator determinante para o índice de sinistralidade ser maior ou menor.

Por isso, é importante entender que, em planos empresariais ou por adesão, o seu contrato como colaborador e beneficiário é avaliado junto aos outros colaboradores beneficiários, e que uso racional por parte de todos terá impacto positivo na hora do reajuste. 

Por causa do mutualismo, é importante ter consciência de usar o plano de saúde sem exageros.

Legislação sobre reajustes em planos de saúde

Conforme lei 9.656/98, a operadora contratada deve estabelecer junto à empresa contratante os critérios de reajuste que poderão ocorrer durante a vigência do contrato. E a Resolução Normativa da 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que este não pode ser feito em menos de doze meses do último reajuste, exceto quando houver mudança de faixa etária.

Como reduzir a sinistralidade na empresa?

Existem consultorias que prestam um serviço completo, desde a venda e gestão de planos de saúde até soluções para o controle da sinistralidade, como a Nocta. Você pode contratar planos de saúde com CNPJ e ter o melhor custo-benefício com a nossa consultoria especializada. Conheça aqui no site as opções que temos disponíveis!

Leia também:

7 dúvidas mais comuns sobre planos de saúde PME

Qual a cobertura obrigatória que o plano de saúde deve oferecer?

Fonte: portal GNDI e ANS